Диагностика кальцинатов молочных желез
Перевод с английского. Смотреть оригинальный текст
Оглавление:
Анатомия
Строение дольки молочной железы
Диагностика обызвествлений
Морфология кальцинатов
Распределение кальцинатов
Изменения кальцинатов с течением времени
Кальцинаты доброкачественного характера
Внутрикожные кальцинаты (в т. ч. татуировки)
Сосудистые кальцинаты
Кальцинаты в виде «попкорна»
Округлые и точечные кальцинаты
Крупные палочковидные кальцинаты
Кальцинаты в виде «яичной скорлупы» либо окружности
Кальцинаты в виде «молочного пятна»
Обызвествления швов
Дистрофические кальцинаты
Подозрительные кальцинаты
Аморфные
Глыбчатые
Вероятно злокачественные кальцинаты
Плеоморфные
Тонкие линейные либо ветвистые
Артефакты
Анатомия [к оглавлению]
Строение основной функциональной единицы молочной железы - дольки [к оглавлению]
Основной функциональной единицей молочной железы является долька (терминальная дуктальная лобулярная единица). Долька молочной железы содержит в себе до сотни ацинусов, открывающихся в единый (терминальный) выводной проток. Терминальные выводные протоки в свою очередь открываются в протоки большего диаметра, а те в итоге – в главный выводной проток сегмента (или доли) в области соска. Большинство кальцинатов в молочной железе локализуются либо в терминальных протоках (дуктальные обызвествления), либо в ацинусах (дольковые обызвествления).
На рисунке: схематическое строение дольки молочной железы
Молочная железа в среднем состоит из 18-20 долей, каждая из которых включает в себя 20-40 долек. Долька молочной железы – важная в клиническом плане анатомическая структура, так как именно здесь часто локализуется протоковая карцинома in situ (и инвазивная) и другие злокачественные новообразования.
На рисунке: схематическое строение молочной железы
Ацинарные (внутридольковые) кальцинаты
Обызвествления, локализованные в расширенных ацинусах, имеют округлую форму, четко очерченные контуры, однородную структуру, размеры чаще всего 1-3 мм. Если ацинусы расширены в значительной степени, кальцинаты внутри них могут иметь вид «молочного пятна». В случаях, когда преобладают процессы, вызывающие фиброз, кальцинаты молочной железы имеют неправильную форму и более неоднородную структуру, в результате чего становится сложно дифференцировать их от внутрипротоковых кальцинатов. Ацинарные кальцинаты обычно распределены диффузно, т. к. процессы, благоприятствующие их формированию, протекают в нескольких долях молочной железы. Кроме того, такой тип кальцинатов практически всегда свидетельствует о доброкачественных изменениях.
Внутрипротоковые кальцинаты
Такие обызвествления в молочных железах являются исходом пропитывания солями кальция омертвевших клеток и выделений в млечных протоках различного уровня. Неравномерность кальцификации внутрипротокового содержимого обуславливает неровные контуры таких обызвествлений и их фрагментацию. Внутрипротоковые кальцинаты практически всегда полиморфны (крайне изменчивы по структуре и размерам), иногда их размеры таковы, что обызвествления полностью перекрывают выводной проток. Форма внутрипротоквых кальцинатов – линейная либо ветвистая – повторяет ход млечных протоков. Внутрипротоковые кальцинаты подозрительны на злокачественные изменения и должны быть отнесены по шкале BI-RADS к 4-й либо даже 5-й категории.
На рисунке: ацинарные кальцинаты (округлой формы) и внутрипротоквые кальцинаты (в виде «линии» или «ветви»)
Диагностика обызвествлений [к оглавлению]
Основными моментами, на которые необходимо обращать внимание при описании кальцинатов в молочной железе, являются: морфология кальцината (его форма, структура, плотность, размеры и т. д.); распределение в молочной железе; а также изменение свойств, размеров и количества обызвествлений в течение времени.
Морфология кальцинатов [к оглавлению]
Внешний вид кальцината – один из наиболее важных факторов, на основании которого можно сделать вывод о доброкачественности либо злокачественности процесса, спровоцировавшего его появление. Если кальцинат не может быть достоверно отнесен к той или иной группе, его необходимо обозначить «подозрительным» и рекомендовать дальнейшие исследования. Если предположить наиболее вероятную этиологию выявленных обызвествлений нельзя, необходимо дать описательную картину с отнесением к подходящей категории по шкале BI-RADS.
На рисунке: морфологические типы кальцинатов и вероятность обусловленности их зло- либо доброкачественным процессом
Распределение кальцинатов [к оглавлению]
Распределение кальцинатов может быть диффузным (если обызвествления более-менее равномерно разнесены по всей площади маммограммы либо большей ее части); региональным (в том случае, если кальцинаты выявлены в объеме 2 куб. см и более, но не являются протоковыми); сегментарным (если кальцинаты распределены в пределах одного сегмента или доли молочной железы и локализованы в выводных протоках и (или) ацинусах). Кроме того, интрамаммарные кальцинаты могут группироваться в виде кластера (группы как минимум из 5 кальцинатов на ограниченном участке). Еще одна разновидность распределения кальцинатов – линейное (обычно по ходу крупного выводного протока).
На изображении: схема распределения кальцинатов в молочной железе – от наиболее «доброкачественных» вариантов (слева) до наиболее «злокачественных» (справа)
Изменения кальцинатов с течением времени [к оглавлению]
На данный момент накоплены противоречивые данные касательно изменений кальцинатов молочных желез во времени. С одной стороны отсутствие каких-либо изменений со стороны выявленных кальцинатов считается признаком доброкачественного процесса либо признаком низкой активности злокачественного процесса и расценивается как показание к дальнейшему наблюдению пациентки методом маммографии.
С другой стороны, одно из ретроспективных исследований подозрительных и неопределенных изменений (кальцинатов), обнаруженных при маммографии, не позволяет отсутствие какой-либо динамики считать достоверным признаком доброкачественности. Так, в данном исследовании выявленные кальцинаты на маммограммах у 25% пациентов с подтвержденным гистологически диагнозом злокачественного новообразования молочной железы, были стабильными в течение 8-63 месяцев (Stability of malignant breast microcalcifications) by AS Lev-Toaff, et al; Radiology, Vol 192, 153-156).
В целом, форма и структура кальцинатов гораздо более важный признак в плане выявления возможных злокачественных изменений. В этом же исследовании было доказано, что вероятность злокачественной опухоли (в частности, инвазивной протоковой карциномы) была намного выше при изменении количества и формы кальцинатов с течением времени.
Кальцинаты доброкачественного характера [к оглавлению]
Внутрикожные обызвествления (в т. ч. татуировки) [к оглавлению]
Практически все кальцинаты этой группы могут быть отнесены к 1-й либо 2-й категории по шкале BI-RADS. Они чаще всего выявляются парастернально, в подмышечной области и в коже вокруг соска, имеют округлую либо вытянутую форму (атипичные кальцинаты могут провоцировать втяжение кожи, что является подозрительной находкой). Внутрикожные кальцинаты (даже при выполнении рентгенограмм в двух проекциях) могут симулировать паренхиматозные сгруппированные обызвествления, и требуют исследований в дополнительных проекциях (чтобы достоверно доказать, что кальцинаты находятся в дерме).
На изображении: типичный внутрикожный кальцинат
Сосудистые кальцинаты [к оглавлению]
Обызвествления сосудистой стенки имеют линейную форму либо вид «трамвайных рельсов», иногда могут симулировать внутрипротоковые кальцинаты, если четко не удается проследить их связь с сосудистой стенкой.
На маммограммах: обызвествления сосудистой стенки, типичные доброкачественные изменения, BI-RADS 2
Кальцинаты в виде «попкорна» [к оглавлению]
Такие обызвествления чаще всего характерны для организованных фиброаденом. Форма их неправильная, края неровные, как бы образованные множеством окружностей разного радиуса, накладывающихся друг на друга – они обычно не вызывают каких-либо трудностей в интерпретации. В некоторых случаях, например, при наличии множественных милиарных кальцинатов в объемном образовании (в т. ч. вблизи «попкорна»), можно заподозрить злокачественные изменения.
На маммограммах: типичные кальцинаты в виде «попкорна» (краниокаудальная и косая проекции, а также прицельные снимки
На маммограмме: еще одно наблюдение кальцинатов в виде «попкорна», характерное для организованной фиброаденомы
Кальцинаты в виде попкорна, организовавшаяся фиброаденома молочной железы
Крупные палочковидные кальцинаты [к оглавлению]
Кальцинаты такого типа формируются в растянутых млечных протоках, их наличие принято относить к доброкачественным изменениям. Палочковидные кальцинаты имеют характерный вид с преобладанием продольных размеров, изредка могут быть разветвленными. От потенциально «злокачественных» кальцинатов такого рода обызвествления отличаются шириной поперечника (так, она больше 1 мм). Если произошло преимущественное отложение кальция в стенках протока, то такие кальцинаты будут иметь вид «трубки в разрезе», «трамвайных рельсов» и выглядеть как две параллельные «полоски» с просветлением в центре. Выявляются чаще всего у женщин старше 60 лет; с обеих сторон, количество их снижается по направлению к соску.
Крупные округлые и «точечные» кальцинаты [к оглавлению]
Кальцинаты округлой формы (0,5 мм и более) образуются в ацинусах – концевом отделе дольки молочной железы. Если кальцинат имеет в поперечнике размер менее 0,5 мм, его принято называть «точечным». Округлые и точечные кальцинаты можно обнаружить в структуре фиброаденом, при аденозе, в коже, а также в структуре злокачественных опухолей (тут они обычно имеют распределение в виде кластера либо линейное). Округлые и точечные кальцинаты относят к BI-RADS 2, если они имеют диффузное распределение, и к BI-RADS 4, если распределение в виде кластера или линейное.
Кальцинаты в виде «яичной скорлупы» или «ободка» [к оглавлению]
Это доброкачественные кальцинаты с тонкой яркой «оболочкой», имеющей толщину до 1 мм: могут формироваться в результате жирового некроза.
Кальцинаты в виде ободка (видимые в части окружности)
Кальцинаты в виде ободка и с множественными точечными обызвествлениями в центре
Кальцинаты в виде «молочного пятна» [к оглавлению]
Свидетельствуют о доброкачественности процесса, обычно наблюдаются в кистах различного размера (в т. ч. в микрокистах). Так, чтобы отличить этот тип обызвествлений от кластера (сгруппированных точечных кальцинатов), необходимо исследование в двух проекциях. В кранио-каудальной проекции эти кальцинаты будут выглядеть более-менее округлыми, в косой проекции – в виде «полумесяца».
Кальцинаты в виде «молочного пятна» в прямой и косой проекциях
Обызвествления швов [к оглавлению]
Кальцинаты в области швов выглядят неровными, имеют неправильную форму, и обычно легко дифференцируются с обызвествлениями других типов.
Дистрофические кальцинаты [к оглавлению]
Имеют неправильную форму, зачастую – большие размеры (могут занимать целую долю молочной железы и всю ее). Являются следствием травмы железы или лучевой терапии, развиваются обычно через 3-5 лет после начала облучения у приблизительно 30% женщин.
Подозрительные (на злокачественный процесс) кальцинаты [к оглавлению]
К подозрительным (при выявлении таковых должна появляться настороженность на опухоль молочной железы) кальцинатам можно отнести аморфные обызвествления, мелкие плеоморфные, сгруппированные в виде кластера или с линейным распределением.
Аморфные кальцинаты [к оглавлению]
К аморфным кальцинатам принято относить обызвествления, не имеющие четкую форму или структуру. Такие кальцинаты, как правило, имеют небольшой размер, в связи с чем и возникают затруднения при определении их морфологических свойств. Приблизительно в 60% случаев аморфные кальцинаты являются следствием доброкачественного процесса в молочных железах: фиброзно-кистозной дисплазии, аденоза, фиброза, фиброаденомы или папилломы. Приблизительно в 20% случаев такие кальцинаты являются следствием атипичной протоковой гиперплазии, атипичной внутридольковой дисплазии, а также внутридольковой карциномы in situ. И в 20% случаев аморфные кальцинаты могут быть обусловлены злокачественной опухолью молочной железы: низкодифференцированной внутрипротоковй карциномой in situ либо инвазивной протоковой карциномой (обычно выявляются не только кальцинаты, но и непосредственно объемное образование).
При выявлении аморфных кальцинатов с диффузным и билатеральным распределением их необходимо отнести к BI-RADS 2, при распределении в виде множественных кластеров в обеих молочных железах – к BI-RADS 3, при наличии кластеров с одной стороны и при появлении новых кальцинатов (либо изменений их размеров и количества) с течением времени при наличии у пациентки доказанного ноовобразования молочной железы на противоположной стороне – BI-RADS 4.
Аморфные кальцинаты с распределением в виде кластера на фоне наличия объемного образования. Очень подозрительная находка
«Глыбчатые» обызвествления неправильной формы [к оглавлению]
Гетерогенные глыбчатые кальцинаты имеют размеры, как правило, больше 0,5 мм в поперечнике, неправильную (иррегулярную) форму, что сразу бросается в глаза и позволяет отличить их мелких полиморфных кальцинатов. Дифференциально-диагностический ряд при выявлении подобных обызвествлений включает в себя: фиброаденому, фиброз, последствия травмы, жировой некроз, внутрипротоковую карциному in situ. Диффузное распространение и двухсторонняя локализация являются признаком доброкачественности процесса, а, распределение на ограниченном участке или линейное говорят о высокой вероятности карциномы молочной железы.
Кальцинаты (вероятно обусловленные злокачественным процессом) [к оглавлению]
Плеоморфные [к оглавлению]
Такие обызвествления молочных желез достаточно широко варьируют по размерам и форме, и, как правило, более заметны при расшифровке маммограмм, чем аморфные кальцинаты. Риск вероятности злокачественности процесса при таких кальцинатах – 25-40 процентов.
Линейные либо «ветвистые» кальцинаты [к оглавлению]
Эти обызвествления имеют линейную форму, поперечник менее 0, 5 мм, возникают как результат заполнения протока объемным процессом с измененной структурой. Они крайне подозрительны на злокачественное новообразование относятся к 3, 4 или 5 категории по BI-RADS (особенно в случае появления новых обызвествлений).
Множественные кальцинаты линейной формы с сегментарным распространением
Артефакты [к оглавлению]
От паренхиматозных и внутрикожных кальцинатов необходимо отличать изображения, полученные в результате дефектов пленки или кассеты (выявляются на двух и более маммограммах в одном и том же месте, имеют одинаковый вид – «штамп»).
Примеры артефактов на маммограммах, которые можно спутать с обызвествлениями
Статьи по теме:
Шкала BI-RADS в маммографии и УЗИ
Аномалии развития молочных желез
Анатомия и способы обследования молочных желез