Кальцинаты молочных желез дифференциальная диагностика, классификация и морфология.
Шкала Bi-RADS в маммографии и УЗИ молочных желез: пояснения, фотографии, примеры.
Лечение сифилисаСпособы лечения сифилиса, препараты, методики.
Диагностика сифилиса Микроскопия в темном поле, окраска по Романовскому - Гимзе, импрегнация серебром.
Перманетный макияжсамый стойкий в мире мейк-ап
Гель для душаLe petit Marseillais: обзор с фото.
Давить прыщиГде и как можно, а как нельзя.
Экстренная КТ органов брюшной полости
Фарм. поддержка в лечении ИБС
РакЛяпы копирайтеров от медицины.
Энциклопедия повреждений Травматология и ортопедия, оказание первой помощи: для врачей, студентов и пациентов.

Шкала Bi-RADS в маммографии и УЗИ молочных желез


Перевод с английского. Смотреть оригинальный текст

Рентгенологическое отделение научного медицинского центра Амстердама и госпиталя Рейнланд города Лейдердорп, Нидерланды.

Оглавление:
Введение
Порядок анализа исследования
Терминология Bi-RADS
Оценка изменений по шкале Bi-RADS: категории
Терминология Bi-RADS при маммографии
Типы строения молочных желез
Объемные образования
Нарушение архитектоники
Асимметрия
Кальцинаты
Сопутствующие находки
Терминология Bi-RADS при УЗИ молочных желез
Категории шкалы Bi-RADS
Bi-RADS 0
Bi-RADS 1
Bi-RADS 2
Bi-RADS 3
Bi-RADS 4
Bi-RADS 5
Bi-RADS 6

Шкала Bi-RADS используется в Нидерландах с 2000 года с целью наиболее достоверного описания изменений в молочных железах, в том числе при опухолевой патологии. Внедрение шкалы Bi-RADS является частью национальной программы оценки качества медицинской диагностики.

Введение [к оглавлению]

Шкала Bi-RADS предназначена для стандартизации описаний маммографических исследований и устранения разночтений при выявлении отклонений от нормы, ее использование облегчает сбор статистических данных, позволяет осуществлять мониторинг результатов и оценивать качество диагностики. Для описания патологических изменений в повседневной практике используется специальный лексикон.

Стандартное описание маммографического исследования

Полное и качественное заполнение протокола предполагает: указание оснований (показаний) для маммографии; краткое описание проведенных ранее скрининговых исследований; краткое описание истории болезни; если ранее проводилось УЗИ молочных желез, необходимо указать, с какой целью – как скрининговое исследование или для визуализации какой-либо патологии.

Далее следует оценить структуру молочной железы, указать тип строения (смотрите в тексте ниже).

Затем необходимо зафиксировать все выявленные изменения, используя при их описании стандартную терминологию (лексикон Bi-RADS). Любые находки, обнаруженные при исследовании, можно описать с помощью следующих терминов: объемное образование, асимметрия, нарушение архитектоники, кальцинаты (кальцификаты). Разумеется, любое изменение можно охарактеризовать с помощью нескольких терминов, например, объемное образование зачастую может сочетаться с утолщением кожи, втяжением соска, наличием кальцинатов в структуре и т. д. При этом важно соотнести выявленные находки с данными клинических исследований, особенностями анамнеза, УЗИ либо МРТ, сделав после комплексного изучения данных пациента обобщенный вывод (заключение).

Нужно оценить предыдущие исследования, если таковые имеют место, когда есть необходимость выявить какие-либо изменения в динамике или определить эффективность лечения.

В заключение необходимо вынести категорию согласно шкале Bi-RADS, которой соответствуют находки, выявленные при анализе изображений, используя градацию от 0 до 6 либо условные выражения, соответствующие определенной категории. Если были проведены оба исследования (и маммография, и УЗИ), итоговая категория Bi-RADS должна быть выставлена на основании наиболее выраженных изменений в обеих молочных железах (имеющих наиболее высокий риск малигнизации). После определения категории необходимо дать рекомендации по дальнейшей диагностике и действиям пациента.

Обо всех неожиданных находках необходимо оповещать лечащего врача, обсуждать их с ним. Устная информация, полученная от пациента или его врача, должна быть зафиксирована в отчете.

Порядок анализа исследования [к оглавлению]

Терминология Bi-RADS [к оглавлению]

В следующей таблице сведены воедино все термины шкалы Bi-RADS, используемые при описании находок при маммографических и ультразвуковых исследованиях. В первой таблице подробно описаны термины, предназначенные для корректного описания строения молочных желез. Отдельно вынесены термины УЗИ, которые хотя и частично совпадают с маммографическими, имеют множество особенностей.

Таблица 1. Термины Bi-RADS для описания маммографических исследований
Тип строения железы

А. Преобладает жировая ткань.

B. Рассеянные участки фиброзной и железистой ткани.

C. Железа неоднородной плотности с недифференцированными включениями.

D. Железа крайне высокой плотности, на фоне чего затруднена визуализация изменений.

Объемные образованияФормаОкруглая – овальная – неправильная
КраяЧетко очерченные – неправильные – фестончатые – размытые – лучистые (спикулообразные)
ПлотностьЖировая – низкая – обычная – высокая
АсимметрияФокальная – тотальная – нарастающая в динамике
Нарушение архитектоникиНарушенная структура ткани железы без признаков наличия объемных образований
КальцинатыМорфологияДоброкачественные (обычные) - подозрительные (аморфные, крупные неоднородные, мелкие полиморфные, мелкие линейные, мелкие ветвящиеся
ЛокализацияДиффузные – регионарные – сгруппированные (кластер) – сегментарные
Сопутствующие измененияВтяжение кожи – втяжение соска – утолщение кожи – утолщение трабекул – подмышечная лимфаденопатия

Таблица 2. Термины Bi-RADS для описания УЗИ молочных желез
Тип строения железы

A. Однородная структура с преобладанием жира

B. Однородная структура с преобладанием фиброзной и железистой ткани

C. Неоднородная структура

Объемные образованияФормаОкруглая – овальная - неправильная
КраяЧетко очерченные или нечетко очерченные: размытые, с углами, фестончатые, лучистые (спикулообразные)
ОриентацияПараллельны – не параллельны
СтруктураАнэхогенная – гиперэхогенная – кистовидная – солидная гипоэхогенная – изоэхогенная – гетерогенная
ОсобенностиБез особенностей – ультразвуковая тень – комбинированный паттерн
КальцинатыВнутри образования – вне образования – внтурипротоковые
Сопутствующие измененияНарушение архитектоники – изменения протоков – утолщение кожи – втяжение соска – отек – васкуляризация (отсутствует, присутствует внутри образования – присутствует по краю образования) - эластичность
Особые случи (не требующие подробного описания)Простая киста – скопление (кластер) микрокист – сложная киста – внутри- или накожное образование – инородные тела (в том числе импланты) – интрамаммарный лимфатический узел – артерио-венозная мальформация – болезнь Мондора (тромбоз поверхностных вен) – постоперационные изменения – жировой некроз

Оценка изменений по шкале Bi-RADS: категории

В представленной ниже таблице показаны итоговые категории шкалы.

Таблица 3. Категории Bi-RADS
КатегорияРекомендацииВероятность злокачественности
0Необходимы дополнительные изображения либо данные предыдущего исследованияПовторить исследование либо изучить предыдущее (если есть)Не определена
1Изменений не выявленоОбычное скрининговое исследование0%
2Доброкачественные измененияОбычное скрининговое исследование0%
3Вероятные доброкачественные измененияПовторное исследование через короткий промежуток времени (до 6 месяцев)0-2%
4Подозрительные измененияБиопсия и гистологическое исследование

4a. Мало подозрительные изменения (2-10%)

4b. Подозрительные изменения (10-50%)

4c. Крайне подозрительные изменения (50-95%)

5Практически достоверные злокачественные измененияБиопсия и гистологическое исследованиеВыше 95%
6Гистологически подтвержденная опухольХирургическое лечение при соответствующих результатах тканевого исследованияОпределена

Терминология Bi-RADS при маммографии

Типы строения молочных желез

Согласно шкале Bi-RADS (2003 год) определение типа строения молочных желез основывалось на измерении общей плотности, в результате чего к первой категории было принято относить железы, в составе которых определялось менее 25% фиброзно-железистой ткани, ко второй категории – от 25 до 50%, к третьей – от 50 до 75%, к четвертой – более 75%.

В 2013 году были внесены некоторые изменения. Так, использование процентных соотношений не рекомендуется исходя из следующего соображения: гораздо важнее исключить вероятность того, что объемное образование будет замаскировано фиброзной тканью, чем использовать плотностные характеристики железы в качестве индикатора вероятности развития рака.

В 2013 году цифровые обозначения типов строения молочных желез были заменены на буквенные: a, b, c, d.

Объемные образования

Объемное образование – это трехмерный объект, для достоверной визуализации которого необходимы изображения, полученные как минимум в двух проекциях. Если вероятное «объемное образование» видимо только на изображении в одной проекции, следует использовать термин «асимметрия», пока не будет достоверно подтвержден его (образования) объем.

На плоскостных изображениях объемные образования могут иметь следующую форму: округлую, овальную (в том числе с несколькими окружностями меньшего радиуса по контуру), неправильную. Края образования могут быть: четко очерченными, размытыми, фестончатыми, лучистыми (спикулообразными). По плотностным характеристикам выделяют образования гиперденсивные (высокой плотности), изоденсивные железистой ткани (одинаковой плотности с ней), гиподенсивные (низкой плотности), а также образования изоденсивные жировой ткани.

Форма

На изображениях ниже представлены образования округлой, овальной и неправильной формы. Всегда необходимо быть уверенным в том, что образование, пальпируемое при ручном исследовании железы, и образование, видимое на снимке или при УЗИ – одно и то же. Их локализация и размеры должны совпадать – только при этом условии можно назначать биопсию.

Изображение. Множественные образования округлой формы с четкими краями (собственное наблюдение), косая проекция (OBL)

множественные объемные образования в обеих молочных железах

Краниокаудальная проекция (CC), собственное наблюдение

множественные узлы в молочных железах

То же изображение с увеличением (собственное наблюдение)

объемное образование округлой формы в молочной железе

На изображении: образование овальной формы, л/узел (собственное наблюдение)

Лимфоузел в молочной железе

На изображениях: образование неправильной формы в 2-х проекциях (собственное наблюдение)

Образование неправильной формы, злокачественная опухоль молочной железы

Вторая проекция

Образование неправильной формы, злокачественная опухоль молочной железы

Характеристика краев

Края образования могут быть: четкими (четко очерчеными), что в большей части случаев говорит о доброкачественном процессе; скрытыми, замаскированными (полностью либо частично) – например, когда край маскируется фиброзной тканью (в этом случае для визуализации полезно УЗИ); полицентрическими (что чаще всего ассоциируется с подозрительными изменениями); нечеткими, размытыми (это также подозрительная находка); лучистыми или спикулообразными (крайне подозрительная находка, в подавляющем числе случаев ассоциированная со злокачественными опухолями).

Плотность

Плотность образования – способность ослаблять проходящее сквозь него рентгеновское излучение – сравнивается с плотностью фиброзно-железистой ткани. Образования высокой плотности чаще всего оказываются злокачественными, и лишь в исключительных случаях рак молочной железы может выявляться при маммографии в виде гиподенсивного участка.

На изображениях: образование высокой плотности в 2-х проекциях (собственное наблюдение)

Образование высокой плотности, опухоль груди

Вторая проекция

Образование высокой плотности, опухоль груди

На изображении: образование низкой плотности (собственное наблюдение)

Образование низкой плотности, киста молочной железы

На представленном ниже изображении визуализируется образование высокой плотности со спикулообразными краями. Видно также втяжение кожи. Данные изменения соответствуют 5 категории шкалы Bi-RADS (впоследствии была гистологически подтверждена инвазиваная дуктальная карцинома).

На изображении: вбразование высокой плотности со спикулообразными краями. Оригинал

Образование молочной железы высокой плотности

На изображении: образование высокой плотности со спикулообразным передним краем в виде «хвоста кометы» (собственное наблюдение)

Образование молочной железы со спикулообразными краями

Нарушение архитектоники

Этот термин – нарушение архитектоники – используется, когда нормальное строение молочной железы нарушается без признаков наличия видимых объемных образований. На изображении при этом выявляются тонкие прямые линии (спикулы), исходящие из одной точки, а также фокальное втяжение, деформация или иное искажение структуры паренхимы. Дифференциальный диагноз необходимо проводить между рубцовыми изменениями и карциномой.

Также данную находку можно рассматривать как в некоторой мере ассоциированное со злокачественными образованиями состояние. Так, если имеется объемный процесс в сочетании с нарушением архитектоники, в целом вероятность того, что этот процесс обусловлен, например, карциномой, выше.

Обратите внимание на нарушение структуры ткани молочной железы (в желтом круге) на изображении, представленном ниже. Была выполнения резекция, и в результате гистологического исследования оказалось, что это – рубцовая ткань.

На изображении: нарушение архитектоники молочной железы. Оригинал

Нарушение архитектоники. Рубец молочной железы

Асимметрия

Об асимметрии принято говорить в случае выявления изменений, которые нельзя охарактеризовать термином «объемное образование», так как визуализируются данные изменения только на изображении в одной проекции, и обусловлены обычно мягкотканными наложениями, субстратом которых служит неизмененная ткань молочной железы. Однако и здесь имеются исключения. Говоря о «фокальной асимметрии», подразумевают наличие изменений на изображениях в двух проекциях, которые в первую очередь следует дифференцировать с объемным процессом. В случае «глобальной асимметрии» изменения касаются как минимум четверти железы, и это вариант нормы. О «нарастающей асимметрии» можно вести речь, если имеются результаты предыдущего исследования, изменения на которых выражены в меньшей степени.

Ниже представлены маммограммы в двух проекциях, на которых хорошо заметны асимметричные изменения. При УЗИ и при маммографии с компрессией признаков объемного процесса выявлено не было.

На изображении: фокальная асимметрия. Оригинал

асимметричные изменения молочной железы

Приведенное ниже изображение – яркий пример тотальной асимметрии. В данном случае это прогностически неблагоприятный вариант, так как видны сопутствующие изменения, более характерные для злокачественного процесса: утолщение кожи, утолщение междольковых перегородок, втяжение соска. При ПЭТ-КТ выявлены очаги, накапливающие радиофармпрепарат. Заключительный диагноз: инфильтративная карцинома.

На изображении: тотальная асимметрия. Оригинал

тотальная асимметрия молочных желез

Асимметрия или опухоль?

В отличие от объемного образования асимметричные изменения не характеризуются четкими краями, а также наличием признаков объема; они могут выглядеть аналогично участкам фиброзно-железистой ткани и отличаются лишь унилатеральным расположением (в одной железе). Границы измененного участка вогнутые, структура неравномерна (участки высокой плотности чередуются с полосками жира) в то время как при наличии объема – выпуклые, а структура более-менее однородна, плотность же выше в центре. К тому же: использование термина «плотность» при описании асимметрии не совсем уместно, его следует употреблять применительно к объемным процессам (в сравнении с обычной железистой тканью).

Кальцинаты

Характеристика кальцинатов, Bi-RADS, 2003 год
ДоброкачественныеПодозрительныеС высокой вероятностью злокачественности
внутрикожные;
Внутрисосудистые;
По типу «попкорна»;
Протоковые;
По типу «яичной скорлупы»;
По типу «молочного пятна»;
Вследствие жирового некроза;
В области швов.
Аморфные;
Крупные неоднородные.
Мелкие плеоморфные;
Мелкие линейные;
Мелкие «ветвистые».

Характеристика кальцинатов, Bi-RADS, 2013 год
Типичные доброкачественные кальцинатыПодозрительные (с оценкой по Bi-RADS)
Внутрикожные;
Внутрисосудистые;
По типу «попкорна»;
По типу «стержня»;
По типу «молочного пятна»;
Округлые или точечные;
В виде ободка;
Дистрофические;
Вследствие жирового некроза;
В области швов (постоперационных).
Аморфные (4B);
Крупные неоднородные (4B);
Мелкие плеоморфные(4B);
Мелкие линейные (4C);
Мелкие «ветвистые» (4C).

Если в 2003 году основной упор был сделан на морфологические критерии: наличие кальцинатов могло быть обусловлено доброкачественным процессом, изменения могли быть подозрительными и с высокой вероятностью злокачественности. В 2013 году подход изменился: поскольку состояния, характеризующиеся кальцинозом и входящие во вторую и третью группу, требуют одинаковой лечебной тактики, логично было объединить их. Теперь наличие кальцинатов говорит либо о доброкачественном, либо о подозрительном (на опухоль) процессе, а вероятный процент злокачественности соотносится с подразделами внутри 4-й категории Bi-RADS.

Типичные кальцинаты, ассоциированные с доброкачественными изменениями, это: внутрисосудистые, внутрикожные, стержневидные, округлые или точечные, в виде ободка, в виде «молочного пятна», дистрофические, в области швов (постоперационных).

Исключения составляют: множественные мелкоточечные кальцинаты, располагающиеся в виде изолированной группы; кальцинаты, не определявшиеся на предыдущих изображениях (вновь возникшие) либо увеличивающиеся в размерах и (или) количестве; скопления кальцинатов, меняющие форму. Если подобные изменения выявляются на фоне объемного процесса, они должны быть классифицированы как сомнительные доброкачественные или подозрительные.

На изображении: кальцинат в виде «ободка». Собственное наблюдение

Кальцинат в виде ободка в молочной железе

На изображении: обызвествление по типу «попкорна». Собственное наблюдение

Обызвествление по типу попкорна в молочной железе

На изображении: обызвествление по типу «попкорна», зона интереса. Собственное наблюдение

Обызвествление по типу попкорна в молочной железе

Морфология подозрительных кальцинатов

Локализация кальцинатов

Расположение кальцинатов внутри железы не менее важно, чем их морфология. В следующем списке вероятность наличия злокачественного процесса повышается в соответствии с номером описания.

  1. Диффузное распределение: кальцинаты случайным образом (более-менее равномерно) распределены по всей площади изображения.
  2. Региональное распределение: кальцинаты занимают большую часть площади изображения (более 2 см в наибольшем направлении).
  3. Сгруппированные (раньше использовался термин «кластер»): несколько кальцинатов, занимающих небольшую часть изображения (как минимум 5 при размере не менее 1 см в наибольшем направлении).
  4. Линейные: несколько точек, расположенные по ходу млечного протока.
  5. Сегментарные: кальцинаты в млечных протоках.

На изображении: пример диффузного распределения кальцинатов (собственное наблюдение)

Диффузное распредление кальцинатов в молочных железах

Изучите изображение, представленное ниже, и дайте характеристику выявленным изменениям. Затем проверьте себя.

На изображении: множественные плеоморфные кальцинаты. Оригинал

Множественные плеоморфные кальцинаты в молочной железе

Определяются следующие изменения: множественные мелкие плеоморфные кальцинаты, сгруппированные на участке меньше 2 см (кластер), а также на участке более 2 см (региональное распределение). Кальцинатов, располагающихся в виде линии или «ветвистых» не определяется. Согласно данным гистологического исследования был верифицирован протоковый рак in situ с отдельными зонами инвазивного роста.

На изображении: визуализируются множественные кальцинаты, сгруппированные на участке меньше 2 см в наибольшем направлении – кластер. Собственное наблюдение.

Плеоморфные обызвествления в молочной железе

Сопутствующие изменения

Находки, наиболее часто выявляемые совместно с объемными образованиями, асимметрией и кальцификацией, могут влиять на итоговое значение шкалы Bi-RADS. Например, объемный процесс, характеризующийся категорией 4B в случае выявления сопутствующих изменений (например, втяжения кожи) переходит в категорию 5.

К данным изменениям относятся: втяжение кожи, втяжение соска (нужно помнить, что в некоторых случаях инверсия соска может симулировать его втяжение), утолщение кожи более 2 мм (дифференциальный диагноз проводится между радиационным поражением кожи, воспалительным процессом в коже, инвазивным раком молочной железы, лимфомой, маститом), подмышечная лимфаденопатия (дифференциальный диагноз с раком молочной железы, лимфомой, хроническим лимфолейкозом), нарушение архитектоники, кальцификация (внутрипротоковые кальцинаты могут быть признаками инвазивной протоковой карциномы).

Некоторые находки настолько специфичны, что не нуждаются в подробном описании. Это, например, интрамаммарные лимфатические узлы или бородавки на коже.

Терминология Bi-RADS при УЗИ молочных желез

Многие термины, используемые для описания изменений при УЗИ сходны с таковыми для маммографии, в частности, те из них, которые необходимы для описания формы или краев объемного образования. Посмотреть их можно в таблице 2. Ниже будут разобраны термины, которые являются специфичными для описания изменений при УЗИ.

Тип строения молочных желез

Объемные образования

Кальцификация: характеристика кальцинатов не отличается от таковой при маммографии.

Категории шкалы Bi-RADS

Bi-RADS 0

Нельзя четко определиться с заключением. Для визуализации изменений нужны дополнительные данные и (или) изображения, полученные при предыдущем исследовании (если таковые имеются). Оценка изменений производится только после уточнения исходных данных. При описании исследования использовать эту категорию необходимо лишь в крайних случаях, когда на представленных изображениях нельзя четко разграничить норму и патологию.

Изменения, определяющиеся на представленном скрининговом изображении, были расценены как соответствующие категории Bi-RADS 0, рекомендовано дополнительное обследование. При УЗИ объемное образование оказалось лимфатическим узлом, а окончательная категория была изменена на Bi-RADS 2 (доброкачественная находка).

На изображении: Bi-RADS 0 по данным маммографии, Bi-RADS 2 по УЗИ. Оригинал

Плеоморфные обызвествления в молочной железе

Когда можно выставить

Когда не нужно выставлять

Bi-RADS 1

Нет изменений, которые можно прокомментировать. Молочные железы симметричны, объемных образований, нарушения архитектоники, кальцинатов не определяется.

Когда можно выставить

Bi-RADS 2
Выявляются доброкачественные изменения: множественные большие кальцинаты в виде «стержня», кальцифицированные фиброаденомы, сосудистые кальцинаты, возрастная инволюция молочных желез, интрамаммарные лимфатические узлы, нарушение архитектоники (если имеется полная уверенность в том, что это последствия оперативного вмешательства), импланты, кисты (содержащие жир), липомы, гамартомы, галактоцеле.

Когда можно выставить

Когда не нужно выставлять

Bi-RADS 3

Выявляются вероятные доброкачественные изменения, требуется наблюдение в динамике. Находки, которые можно отнести к этой категории, оказываются злокачественными менее чем в 2% случаев. Это: непальпируемые объемные образования с четкими, ровными краями на маммограмме (в случае, если нельзя доказать, что образование является лимфатическим узлом, кистой либо другой доброкачественной находкой), фокальная асимметрия с потерей плотности на изображениях с компрессией, единичная группа точечных кальцинатов.

На представленном ниже изображении определяется непальпируемое образование, внутри которого располагаются мелкие точечные кальцинаты. Изначально оно было отнесено к 3-й категории, рекомендовано повторное исследование через 6, 12, 24 месяцев. В течение этого времени никаких признаков злокачественности выявлено не было: размеры, форма, консистенция образования оставались стабильными, что позволило изменить категорию на Bi-RADS 2. Впоследствии выяснилось, что данная находка не что иное как сосудистая мальформация.

На изображении: динамика изменений в молочной железе. Оригинал

BiRads-3

Когда можно выставить

Когда не нужно выставлять

Bi-RADS 4

Подозрительные изменения: необходима биопсия и тканевое исследование. Данная категория зарезервирована для находок, которые не обладают явными признаки «классических» злокачественных опухолей, но требует проведения биопсии, т. к. вероятность злокачественности изменений внутри данной категории может быть существенной, хотя и варьирует в широких пределах (от 2 до 95%).

Когда можно выставить

BI-RADS 5

Практически достоверное злокачественное образование: при обнаружении патологии, которая может быть отнесена к данной категории (такие находки, как «классический» рак груди либо другие, злокачественные с вероятностью более чем 95%), необходимо принимать соответствующие меры. Однако если в результате тканевого исследования не будет подтверждена злокачественность выявленного объемного образования, категория должна быть изменена.

«Классические» признаки рака груди на маммограммах: наличие объемного образования высокой плотности, с неровными, лучистыми контурами; сегментарных, линейных, маленьких плеоморфных кальцинатов.

На изображении: образование высокой плотности с лучистыми контурами. Оригинал

BiRads-3

Когда можно выставить

Когда не рекомендуется выставлять

BI-RADS 6

Когда можно выставить

Когда не рекомендуется выставлять

Авторы оригинального текста: Harmien Zonderland and Robin Smithuis
Автор перевода: Вишняков В.Н., врач-рентгенолог
Дата публикации: 26 января 2015

Изображения, отмеченные как «собственное наблюдение», являются собственностью автора перевода.