C чего начинается лечение при постановке диагноза ИБС?
ИБС: цели лечения
При постановке диагноза «нестабильная стенокардия» пациент должен немедленно госпитализироваться, при других формах стенокардии (стенокардии напряжения, ангиопластической стенокардии, стенокардии Принцметала) лечение может быть амбулаторным. Основные препараты для лечения ИБС: антиангинальные средства, бета-адреноблокаторы, статины, средства, улучшающие реологию крови (аспирин и другие). Правильная диета также имеет немаловажное значение.
Основные цели лечения стабильной стенокардии: улучшение прогноза и снижение риска осложнений. Если различные варианты терапии одинаково эффективны, необходимо предпочесть такой вариант, который включал бы препараты с уже доказанным терапевтическим эффектом. Есть 4 основных класса доказательности: 1-й — достоверный, 2а, 2б, 3-й – препараты каждого из их, соответственно, все менее эффективно помогают при лечении ИБС.
Обзор препаратов различных классов доказательности
Препараты первого класса доказательности при лечении ИБС: нитроглицерин, бета-блокаторы, аспирин, антагонисты кальция, статины, ингибиторы АПФ (моноприл и другие). Ингибиторы АПФ рамиприл и периндоприл имеют неплохую доказательную базу в лечении пациентов с ИБС (по результатам европейских исследований).
2а класс доказательности: кораксан, клопидогрель (у тех пациентов, которые не переносят аспирин). Класс 2б: метаболические препараты (милдронат и рибоксин, предуктал, фибраты) — они нужны лишь как терапия добавления, когда все остальные лекарства неэффективны, или имеют место выраженные побочные действия. Третий класс доказательности включает в себя лекарственные средства, применять которые для терапии заболевания нельзя.
Бета-адреноблокаторы играют ключевую роль в терапии ИБС. У этих препаратов устойчиво прослеживается антиишемический эффект, гипотензивное действие, антиаритмический эффект. Сейчас на российском рынке лидируют бисопролол (конкор), назначаемый при стабильной стенокардии и при хронической недостаточности сердца, Эгилок, Беталок ЗОК (метопролол). Некоторые препараты (небилет) обладают еще и антиатерогенным действием. Но для применения бета-блокаторов существует несколько противопоказаний, одно из них — бронхиальная астма. Этим пациентам назначать метопролол, бисопролол или любой другой бета-адреноблокатор нельзя, иначе можно спровоцировать бронхиальный спазм, нарушение дыхания и гибель.
Антагонисты кальция (норваск, амлодипин) назначаются обычно утром за час до выхода на улицу (5-10 мг один раз в течение суток). Нитраты при ИБС применяются достаточно широко. Дозировка зависит от продолжительности действия препарата, его индивидуальных особенностей. Иногда при приеме нитратов возникает сильная головная боль, которая может исчезать или сама через 2-3 дня, или после назначения валидола с ментолом. Достоверно улучшают прогноз для больных ИБС статины, бета-адреноблокаторы, аспирин в дозе за сутки 75-150 мг. Клопидогрель (он же плавикс) используется как альтернатива аспирину или дополнительно.
Статины — лекарственные препараты, нормализующие липидный профиль крови. Сейчас на рынке лидируют аторвастатин и розувастатин — препараты с мощным гиполипидемическим эффектом. Обычно применяются следующие суточные дозы аторвастатина: 40 мг однократно, розувастатина: 20-40 мг однократно. Все они даются на ночь. При применении в больших дозах, близких к максимальным, можно даже повернуть вспять развитие атеросклеротических бляшек в сосудах. Целью терапии статинами стоит достижение у пациента липидного состава крови, близкого к идеальному. У здорового, молодого человека липидный состав крови следующий: ОХС (холестерин общий) 5,0; ХСЛНП (низкой плотности липопротеиды) 3,0; ХСЛВП (высокой плотности липопротеиды) 1,0; ТГ (триглицериды) 1,7 ммоль/литр. Это максимальные значения, которые могут быть меньше приведенных, но не больше, что уже свидетельствует об опасности развития атеросклероза. Таким образом, статины сейчас определяются как средства для уменьшения смертности от атеросклероза или его последствий.